【浙江白內障手術報銷】報銷比例 |寧波白內障手術報銷政策 |民營醫院醫保案塵埃落定 |
May 7, 2023
備受矚目的浙江温州永嘉某醫院案件，有了進展：包括幾名眼科醫生內醫院股東解除羈押後，醫院名義起訴永嘉縣醫療保險服務中心，要求其支付醫保報銷款訴訟請求得到了一審法院支持。相關法律法規，判決要求永嘉縣醫療保險服務中心判決生效後十日內向醫院支付醫療保險報銷款300萬餘元。
回顧該民營醫院醫保案罰與變，看似理想判決結果，讓人起來。
幾名來自温州某眼科醫院眼科主任來到永嘉縣，2015年12月16日，綜合性民營醫院——永嘉某醫院正式掛牌成立。
醫院包括院長（此前是一名眼科醫生）內，總共有9名股東，其中6名是眼科主任、副主任醫師。他們決定白內障手術切入點，打響醫院口碑（免費有政府開具證明患者治療），3～5年時間醫院做強，然後打造成眼專科醫院。
自2015年底到2016年12月，一年多時間裏，醫院永嘉縣慈善總會捐款450萬元，其中98%於醫療救助項目，後使2000多名需要救助白內障患者光明。
股東中有一名做醫療器械商人。白內障手術中，醫院使用一款晶體是某品牌A型人工晶體，這款晶體當時華東地區售價是4400～5480元。與器械商多次談判後，價格壓到了1666元。
當時定，醫院5200元/枚價格進貨，器械商這價格醫院開具增值税發票，隨後器械商通過個人賬户，3534元/枚返利打給醫院。醫院這筆返利拿去補貼患者，達到免費治療目的。
當時，醫院使用上述晶體做白內障手術費用8079.81元，而當時抽取省級醫院使用晶體費用情況顯示單眼白內障手術醫療總費用8000～13500元。
該醫院定價偏低。這個價格計算，醫院進行單眼白內障手術醫保基金支付費用4600元左右，而抽取省級醫院醫保基金支付費用5100～10200元。當時醫保報銷比例，醫院不僅是手術費，醫保報銷部分比例其他醫院350元以上。
正因如此，醫院合夥醫生表示，保證醫院運作情況下，這樣定價既能減少醫保支出，能患者提供實惠，是利國利民好事。但出乎意料是，這件他們認為是“利國利民”好事，讓幾位合夥醫生遭受了近三年牢獄災。
2016年11月15日，距離醫院成立不到一年時間，當時《温州市基本醫療保險定點醫療機構管理辦法（試行）》，院長因涉嫌騙保，採取刑事強制措施，其餘幾名股東未能倖免。
2017年9月，永嘉縣人民檢察院詐騙罪為，醫院9名股東提起公訴，認為他們以免費治療方式吸引大量參保城鄉醫療保險老年內障患者前來治療，並以此逃避患者醫療服務價格監督，增人工晶體採購成本，以此騙取國家醫保基金801萬餘元。
據悉，騙保801萬元，是浙江省物價局和浙江省衞生廳頒佈浙價費（2005）140號文件來計算得出。規定：人工晶體進價只能加收5%（不得超過100元），而永嘉某醫院加價後，利潤空間超過當地有關部門文件“醫療材料只加價5%且超過100元”規定。
此外，公訴機關提出，温人社發（2014）382號文件，營利性醫療機構申請定點資格，應執行同等級非營利性醫療機構藥品醫療服務收費價格政策。意味着，永嘉某醫院作為定點公立醫院要求來執行相關規定。
《温州市基本醫療保險定點醫療機構管理辦法（試行）》中相關條文發改委信訪辦不符合國家政策、幹預非公立醫療機構自主定價權理由予以否定，而這些股東經歷了近三年漫長羈押生活。
2019年9月17日，院長及其餘幾名股東取保候審。
中國聲《新聞縱橫》報道：如果一家民營醫院説，我這裏治內障，一分錢不用掏，能讓你光明。這樣説法，您會相信嗎？浙江温州永嘉縣，有醫院這麼幹。這家“江南醫院”2015年底開始，一年時間裏，醫治了三千多名內障患者，而且收取費用很少。然而，2016年11月開始，這家江南醫院9名股東被捕，罪名是涉嫌詐騙。兩年過去，這起案件審理當中。關於江南醫院行為性質，是騙取國家醫保資金，還是市場主體經營模式創新，司法機關和被告人雙方之間，有着爭議。
2015年底，一家綜合性民營醫院浙江温州永嘉縣正式掛牌營業。這家名叫“江南醫院”民營機構，股東構成有些，因為其中包含一位經營醫療器械商人。而這，兩年來江南醫院“名存實亡”種下了禍。
江南醫院做眼科醫生湯晉魏説，醫院設立初，瞄準了“內障”這種疾病，作為醫院口碑突破口，這是一種“”選擇：“因為立口碑，手術做完效果是立竿見影，今天做了、明天能看得到。醫院跟做其他企業是，他開始肯定是要做一個口碑起來，得到羣眾認可了，他會來你院裏看（病）。”
陳少秋是江南醫院股東之一張永謙愛人，同時是這家醫院工作人員。她説，怎麼樹這個口碑呢？醫院發起者當初想招數是，免費白內障患者做手術。免費看病？那民營醫院不成了慈善機構？陳少秋説，民營醫院本質是企業，賠本事情肯定會幹：
“我們當時是這樣子想，第一年我們不虧本，保得住本。知名度好了，那些病人是信任我們了，那麼我們説少收一點。我們是虧本是可能，國家沒有我們撥款，我們有醫生、房租、電費、水費，這些要自己賺。”
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那麼，內障患者該出的這部分錢，從哪裏來呢？陳少秋説，醫院負責人第一個辦法是，打廣告要花錢，那不如打廣告投入省下來，與永嘉縣慈善總會合作，通過慈善機構患者應負擔費用，補貼到患者身上。，這部分費用，不足以彌補白內障手術利潤損失。
江南醫院工作過醫生湯晉魏説，擬定第二個辦法，其它科室收入，填補一部分損失：“因為這種得白內障90%以上病人是老年人，來説他基礎毛病會多，比如説血壓，糖尿病。因為山區，有一些老人家可能一輩子去過醫院。但是你如果到了醫院了，很多老人家是願意看。那我們應科室有話直接他看了。”
院方：病人能得到實惠，醫保沒有多付出
後來，一位杭州經營醫療器械商人尹雄加入進來，成為股東。這大幅度降低了江南醫院購進尼德克SZ-1型人工晶體價格。陳少秋説：“SZ-1市場價格4400到5480這個價格，我們説尹雄引過來股東了後，這個進價壓下來，利潤空間多了。我們來説，我們自己那個利潤交出來，對病人來説是受到實惠。”
這樣，江南醫院每枚尼德克SZ-1型人工晶體1600多元進價，市場進價5200元，接收供貨方增值税發票。病人江南醫院治療內障後，相比當地公立醫院而言，國家醫保資金支出三百多，而患者基本不用掏錢。陳少秋説，他們認為這種方式是多得：“我們價格眼視光（醫院）【注：温州一家公立眼科醫院】價格。我們做一隻是八千到九千，眼視光（醫院）是八千到一萬二，這樣子病人能得到實惠，醫保沒有多付出，我們説這子利國利民，我們當時是這樣子想。”
温州市人社局2017年10月17日出具一份2016年19月，抽取省級醫院使用尼德克SZ-1型人工晶體費用情況表顯示，單眼白內障手術醫療總費用八千到一萬三千五百元。醫保基金支付費用5100元一萬零二百元。
而江南醫院提供資料顯示，其患者做單眼白內障手術醫療總費用8000元左右，醫保基金支付費用4600元左右。
2016年1月到11月，江南醫院做過白內障手術有3139例。這是截止到目前數據。因為，2016年11月開始，醫院9名股東抓。司法機關出的理由是，江南醫院9名股東涉嫌騙取國家醫保資金。這基本上終結了江南醫院發起者之前計劃。
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陳少秋説，她丈夫張永謙是第一批抓：“當時温州市382號文件説話，私人（醫院）進入醫保只能公立醫院收費標準。那麼，公立醫院進價只能加5%，單價不能超過100，説你進價1666，那你只能加100，只能賣1766。你賣多了，你騙保。”
2017年9月29日，江南醫院這9名股東涉嫌非法佔有目的，虛構事實詐騙國家基本醫療保險基金，永嘉縣人民檢察院涉嫌詐騙罪向永嘉縣人民法院提起公訴。
温州市人社局、發改委、衞生局、市場監督管理局四部門2014年12月下發第382號文件中，第六條第十二款明確規定，營利性醫療機構申請定點資格，應執行同等級非營利性醫療機構藥品和醫療服務收費價格政策。説，公立醫院人工晶體5200元進價基礎上，多只能加100。那麼，江南醫院其進價1600元基礎上，只能加100。陳少秋説，這樣定價，民營醫院維持運轉：“公立醫院賣有的是5480，我們賣5300，我們沒有超出市場價。你説加100元，我們民營醫院哪有錢？如果是這樣話，民營醫院可能生存。”
減輕省直參保白內障患者手術治療費用個人負擔，進一步規範醫療服務行為，現省直參保白內障患者使用人工晶體及門診施行白內障類手術醫療費用報銷有關問題通知如下：
一、省直參保白內障患者，在手術中使用人工晶體費用，納入醫療保險基金支付範圍，每隻晶體報銷限價2000元，限價內部分，醫療保險基金支付90%，個人負擔10%，超過限價部分個人負擔。
參保患者定點醫院住院施行白內障類手術使用人工晶體費用，列入定點醫院出院人次定額標準，參保人員直接省醫保中心結算。
參保患者門診施行白內障類手術發生治療費用，實行限額報銷。每側眼白內障手術治療費用報銷限額1200元，其限額內部分現行有關規定報銷，超過部分個人負擔。
1、門診報銷比例：門診（衞生）診報銷比例60%，而醫院級別報銷比例。
2、住院報銷比例：鎮衞生院報銷60%，三級甲等醫院報銷30%。
3、大病報銷比例：一級醫療機構住院費用400元以下，不設起付線。而省三級醫院報銷比例提高到了55%。肺癌12種疾病，農合補助達到70%。
有地方有內障扶貧項目，可以去當地醫院防盲辦諮詢。