【飛秒鐳射超聲乳化】飛秒白內障雷射 |與超聲乳化 |什麼是飛秒激光輔助白內障超聲乳化術 |
May 1, 2023
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之前我們瞭解了內障超聲乳化吸除聯合人工晶體植入技術，但我們發現實踐過程中，發現傳統白內障超聲乳化技術有學習曲線，而且撕囊完全做到正圓，居中，直徑完全可控，而且於核白內障需要能量，所以能不能技術讓內障手術成為無刀手術，這個時候飛秒激光可以大展身手了。
飛秒激光是一種脈衝形式運轉激光，持續時間，只有幾個飛秒，一飛秒10^-15秒，1秒千萬億分之一，它利用電子學方法獲得最短脈衝要幾千倍，是人類實驗條件下所能獲得最短脈衝。這是飛秒激光第一個特點。
飛秒激光第二個特點是具有瞬時功率，可達到百萬億瓦，全世界發電總功率要多出百倍。
飛秒激光第三個特點是，它能聚焦到頭髮徑要空間區域，使電磁場強度原子核其周圍電子作用力要數倍。
醫學領域中，飛秒激光可作超外科手術刀，地應用於眼科領域，準分子激光治療視眼中於製作角膜板層瓣，全飛秒激光角膜視矯正術以及飛秒激光輔助白內障超聲乳化術。
1982年第一束可鈦寶石激光產生，其後飛秒激光得到迅速發展。美國食品藥品監督管理局（FDA）於2000年批准飛秒激光於臨牀分子激光原位角膜磨鑲術（LASIK）。2009年Nagy首次報道飛秒激光應用輔助白內障手術案例。各國此類手術研究取得了突破性進展，臨牀效果引起眾多學者關注，這該項技術白內障領域應用得到了多推廣。飛秒激光治療儀主要包括輔助制瓣LASIK手術和切割前囊膜晶體核這兩類，飛秒激光輔助白內障相關設備上，主要包括如美國LenSX，LensAR及OptiMedica、Technolas設備。
1997 年美國密歇根大學 Kellogg 眼科中心和超快光學研究中心 研製可用於醫學飛秒激光機 IntraLase。同年 6 月 30 日，IntraLase飛秒激光機首次於 LASIK 角膜瓣製作，效果卓越。同時，“全飛秒”激光屈光手 術觀念開始萌生，有學者報道 5 眼盲眼或弱視眼以及2 眼高度視眼進行了試驗性基質透鏡切除術。而最初臨牀研究缺乏大樣本研究和 分析詳細屈光數據，沒有進行進一步典型隊列研究。儘管每 種飛秒激光系統擁有自己特色功能，並擁有 各種參數配置，但其基本原理: 即非線性吸收和 組織破壞，它們可建立三維圖像進行自定義組 織處理和角膜表面下吸收處理 。其中，開發出的飛秒激光系統使一種屈光手 術應用成為了現實，於它需要準分子激光， 區別於其他已知屈光手術，是飛秒 LASIK(需要準分子激光行實際屈光消融) ，這種手術命名飛秒激光基質透鏡切除術( femtosecond lenticule extraction，FLEx)。同時， FLEx 術式同源 微創改進術式:微小切口基質透鏡切除術( small incision lenticule extraction， SMILE) 出現。
激光前囊切開：直徑大小可控，居中，正圓，做到CCCC。
③能夠達到圖像引導可視化觀察，控制及水平精確性
飛秒激光是擁有短脈衝激光，它能千萬億分之一秒內釋放能量。飛秒激光輔助白內障手術，是利用飛秒激光代替傳統手術刀，計算機個性化設定，電腦成像系統直視下，完成傳統超聲乳化術中人工完成切口、撕囊、劈核關鍵步驟，避免人工操作誤差。
超聲乳化手術是目前傳統白內障手術方式,我國自1992年開始引進並推廣。手術主要分為以下4個步驟：
2.撕囊——醫生使用撕囊鑷手工方式進行撕囊，晶狀體前囊膜撕成一個大小與人工晶體適合、儘可能圓囊袋；
3.劈核——筆尖大小超乳針頭伸入切口，老化晶體粉碎並吸除；
傳統白內障超聲乳化手術難點和限制於環形撕囊術，它是關鍵步驟和掌握技術，受醫生手法性和安全性限制。
三、相比超聲乳化內障手術，飛秒激光內障手術有哪些優勢？
無刀操作可減少患者心理恐懼，保證手術精確度，飛秒激光製作切口可利用計算機控制切口大小、形狀和位置，手術切口結構、規整，大小，自閉性，切口滲漏。
飛秒激光撕囊，其形狀接近正圓、大小可控、居中性，精準撕囊可保證人工晶體眼內位置，植入後居中性和發揮效果。
內障原本接近透明水晶體產生現象，所以要瞭解白內障手術，需要水晶體開始説。
水晶體形狀是球形飛碟。解剖構造上，最外層是處有4μm囊袋，內上皮細胞及皮質層、晶體核，好比一顆櫻桃，最外層是果皮（囊袋），其內有果肉（上皮細胞及皮質層）以及果核（晶體核）。
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到目前為止，無可逆轉白內障眼藥水上市。唯一治療方式手術，但達到開刀標準前，可使用眼藥水減緩惡化速度。除此之外，戴太陽眼鏡防止紫外線傷害，或是口服維他命以減少氧化，可能延緩白內障進展方法。
雖然藥物研發受限，內障手術技巧是蓬勃發展。古老白內障手術稱為「金針撥障術」，即一根針經手法插進眼睛，白內障頂入眼球內部，雖然病人可以光明，但沒有水晶體執行聚焦功能，二來未取出內障會留下日後可能發炎隱憂。後來演進水晶體囊外摘除術，傷口晶核取出並留下囊袋置入人工水晶體，但傷口，復原時間，而且日後萬一遭受撞擊，傷口有迸裂危險。有鑒於此，傷口手術成為發展主流。
然而如前述，水晶體解剖構造像一顆櫻桃，要不傷害到囊袋前提下（有囊袋，人工水晶體才能置於其中），將晶體皮質層及晶體核懸吊眼球內水晶體囊袋中取出，有如要不傷到果皮情況下果肉及果核取出，其困難度無異於隔空抓藥，但超音波發展後，化不可能為可能，順應而生手術方式「內障超音波乳化術」。
顧名思義，超音波乳化術超音波能量為主要工具來進行白內障手術，手術本身包含數個步驟，下列4個步驟，包括：
利用超音波，透過大小2.2mm傷口水晶體震碎及吸出。
使用植入器，傷口折疊式水晶體放進囊袋內。
前輩醫師們努力以及一代代儀器之下，手術步驟化繁為，無數次經驗讓眼科醫師學會了如何安全完成手術，不僅手術成功率提升，手術時間多能縮短半時以內。然而，我們會因為奧運選手跑百米需10秒認為這是事，雖然現今白內障超音波乳化術大多只需半時，但它不是而毫無風險。其中有風險兩個步驟，過於「前囊撕開」以及「晶核雕刻或劈裂」。
進行前囊撕開時，眼科醫師顯微鏡下，由僅2.2mm傷口，使用前囊撕開鑷，小心翼翼地將水晶體前囊袋撕出一個大小適中圓形開口。若開口，水晶體可能移位；若開口太小，手術進行，日後有前囊袋孿縮的疑慮；若撕過程中，患者眼睛突然晃動或強力眨眼，則可能會使施力方向產生偏差而讓囊袋後方裂開；有些患者水晶體，致使治療時看不清囊袋所在；有些患者因為帶鬆脱造成囊袋撕開困難。這些是患者和眼科醫師需要面對風險。
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進行晶核雕刻或劈裂時，眼科醫師需要很小心地控制超音波能量以及切割深度。如果超音波能量，無法切割水晶體；如果能量，可能會一口氣穿破囊袋，或者散佚能量會使眼角膜內皮細胞受傷死亡，進而造成術後不可回復角膜水腫；如果切割深度，無法分開水晶體；如果切割深度，則可能劃破囊袋。有經驗醫師於手術原則瞭然於心，但是遇到白內障會運用超音波能量，白內障不免需要切割得，還要兼顧傷口、患者晃動，即使怎麼聚精會神無法保證會劃破後囊袋，空間於10微米。
近日，浙二醫學院附屬第二醫院眼科中心姚克教授研究團隊Elsevier和浙大出版社旗下“Advances in Ophthalmology Practice and Research”期刊發表了題 “Safety of femtosecond laser-assisted cataract surgery versus conventional phacoemulsification for cataract: A meta-analysis and systematic review” Meta分析和系統性綜述論文。姚克教授論文通訊作者，徐靖傑博士論文第一作者，陳心怡醫生及王涵樂博士為第一作者。
內障是世界上首位致盲性眼病。目前，手術是治療內障唯一確切方法。壽命延長和生活水平提高，患者不但追求“看得清”同時追求“看得、看得”。這些需求推動白內障手術復手術屈光手術轉變，進入屈光性內障手術時代。
2010年，飛秒激光 (FSL)獲得 FDA 批准並應用於內障手術治療，提供性、安全性和術後屈光效果。但其安全性仍存在爭議，如於飛秒激光內障是否會增加前/後囊膜撕裂風險？是否會導致人工晶狀體移動從而造成術後視覺質量？本研究中，我們全面回顧了飛秒激光傳統超聲乳化手術併發症發生率，通過Meta分析，全面評估飛秒激光安全性，為主刀和患者手術方式選擇提供建議。
本文納入了19項臨牀試驗 (RCT) 和18項高質量前瞻性隊列研究。包含24806眼（飛秒激光內障組11375眼，傳統超聲乳化組13431眼）。
囊袋質量是影響術後效果關鍵因素。有研究提出飛秒激光內障手術中前囊膜撕裂發生率。因此我們前囊破裂進行了探究，結果提示2015 年之前飛秒激光內障手術中前囊撕裂率顯著於傳統超聲乳化手術組，此後兩組間前囊撕裂風險並無差異。我們認為這飛秒激光系統軟件升級，手術參數優化及術者經驗增加有關。
飛秒激光術中，激光能量釋放和儀器眼表直接接觸會誘發一系列併發症。我們發現飛秒激光組內術中瞳孔縮小、結膜下出血、角膜上皮缺損術後角膜發生率有所增加。但飛秒激光內障手術認識深入，這些併發症可以預防。如術前使用NSAID藥物預防術中瞳孔縮小帶來風險。角膜上皮損傷往往取決於術者學習曲線，並可1周內，並影響術後視覺質量。
我們Meta研究表明，傳統超聲乳化內障手術相比，飛秒激光輔助白內障手術所有的術中和術後併發症方面具有相似安全性。
Fig 1. PRISMA 2020 新系統評價流程圖，僅包括數據庫和註冊庫搜索
Xu J, Chen X, Wang H, Yao K. Safety of femtosecond laser-assisted cataract surgery versus conventional phacoemulsification for cataract: A meta-analysis and systematic review. Adv Ophthalmol Pract Res 2022;2(1) doi: 10.1016/j.aopr.2022.100027
