【白內障手術後囊膜破裂.】術前後囊膜破裂的白內障手術策略 |白內障手術中囊膜破裂和玻璃體脱出的處理 |黨光福教授 |
April 29, 2023
術前PCR多見於後極性白內障、玻璃體切除術後內障及外傷性白內障，其中後極性白內障PCR發生率，佔14%~36% [3] 。後極性白內障是一種位於晶狀體後囊中央、邊界圓盤狀晶狀體，是一種先天性染色體顯性遺傳疾病 [4] ，可表現靜止型、進行型和混合型，PCR水分離、超聲碎核、皮質吸出、人工晶狀體植入、交換器械時發生擴大，造成墜核、玻璃體脱出，因此這類手術具有挑戰性。黨教授兩個方面PCR相關處理策略進行了闡述：
第一，注重術前評估。於後極部中央圓盤狀邊界、後表面弧度靜止型後極性白內障，情況下病情，對患者視力影響，戴鏡矯可提高部分視功能；於後極部呈放射狀白色，有羽毛樣、扇形邊界，晶狀體後表面後凸進行型後極性白內障，患者可出現短期內迅速視力下降，兩種情況下手術設計策略應予以區別；於玻切術後白內障患者，應考慮術中處理前部玻璃體時是否造成後囊膜損傷，同時於失去玻璃體支撐作用，術中發生墜核、皮質掉落、人工晶狀體脱位風險，需在手術前做好充分預案。術者在手術實施前，要做到心中有數。
第二，類型患者，術中應。於靜止型後極性白內障患者，術中應儘可能保證後囊膜完整性，PCR轉化中心後囊膜撕除，避免玻璃體脱出，保證人工晶狀體囊袋內植入；於進行型後極性白內障患者或混合型白色白內障患者，因術前PCR範圍大，伴隨晶狀體膨脹變形，囊膜受力勻，做到規則後囊膜撕除，故需保證前囊膜撕囊嚴格環形居中，時應用前囊膜染色，提前準備相應人工晶狀體，為可能進行睫狀溝植入打好基礎，如預計帶功能，需做好人工晶狀體懸吊準備。手術操作時相應各個步驟，需、細心，術者提前準備預案：如做水分離、多點少量分次水分離、水分層利用後皮質保護、原位超聲乳化減少旋轉、術中負壓流量參數相應調整、撤出器械前前房維持、粘彈劑應用、前段玻璃體切除應用。術者在手術實施中要因時、因勢制宜，選擇處理方式。
足履實地，重現經典案例
患者女性，75歲，右眼視物1年餘，加重3個月入院。1年前診於外院並診斷“年齡相關性黃斑變性”，給予每月1次玻璃體腔注藥治療共4次，其後右眼視物加重。眼科檢查右眼視力0.06，晶狀體皮質，核呈棕黃色，中央後囊膜破裂，手術顯微鏡下，可見中央後囊膜梭形裂口。
黨教授總結，術前存在後囊膜或破裂白內障手術是一類具有挑戰性手術，原因複雜多，表現盡，因此手術要做到全面評估，規劃預案到位，術中精細操作，不同情況採取策略，掌握騷擾最小化原則，注重前房、後房、玻璃體腔、眼內壓力控，程度地減少手術併發症，獲得安全滿意手術效果。
現任山東第一醫科大學第一附屬醫院（山東省千佛山醫院）眼科主任，主任醫師，教授。兼任山東大學教授，研究生導師；中華醫學會激光醫學分會常委，中國微循環協會眼科專委會副主委，山東省醫師協會眼科分會主任委員；山東省激光醫學眼科分會主任委員，山東省眼科學會副主任委員，山東大學眼科研究所副所長。
主要致力於眼科臨牀技術研究，2003年和2010年後兩次赴德國和美國留學。現代白內障顯微手術和複雜病例有經驗，個人完成內障手術量5萬多例，是國內內開展此項技術醫生之一。三年亞太和全國眼科大會做白內障手術現場直播演示，白內障防治技術有造詣。
[1] Cristea I. Complications of posterior capsule tear [J]. Oftalmologia，2009，53(3):73-79.
編者：近年來白內障手術技術日趨完善，然而需併發症持萬分慎態度，即使富有經驗術者有可能白內障手術中（如超聲乳化階段及囊外白內障摘除階段）發生後囊破裂（PCR）。文獻報道，於種種因素影響（如患者全身情況、眼眶及眼部情況、內障類型、術者經驗及手術設施），PCR發生率0.2%到14%。其中，高達5%病例可能發生玻璃體丟失，處理方式會導致進一步併發症發生，影響患者預期視覺效果。近期，Soosan Jacob教授EUROTIMES STORIES 雜誌上分享了其PCR認識，PCR危險因素、預測、應對方面做了詳細闡述。
預防於治療，Soosan Jacob教授PCR危險因素進行了歸納總結，以期認識、預測PCR：
②患者體位會影響手術中紅光反射：下巴內收、虹膜與地面平行患者紅光反射；頭部偏斜或眼窩深陷會導致液體積聚從而幹擾光反射。此外，手術枱位置過會導致術者前傾操作，從而帶來，增加手術難度。
③鋪巾會阻礙手術視野。集液袋液體過多、開瞼器、眼眶（包括原發性解剖和繼發性球后）以及球周注射會導致玻璃體腔壓力增高，後囊向前膨出，增加PCR風險。眼窩深陷、鼻樑和眉弓突出、瞼裂開口小以及Bell現象，會導致器械操作上困難。
④一些眼部情況會增加PCR風險，如前房或前房、鞏膜硬度、玻切術後、高度視、玻璃體液化、帶、囊袋鬆弛、瞳孔以及假性剝脱。屈光介質會增加PCR風險，如麻醉後角膜上皮、角膜瘢痕、星狀玻璃體變性以及玻璃體出血。
⑤內障類型會影響PCR發生率。例如，後極性白內障、白色或棕色硬核內障、膨脹期白內障、外傷性白內障以及兒童白內障手術中，發生PCR風險。
⑦手術經驗會影響發生率，學習曲線早期，PCR發生風險。
⑧前房變、虹膜脱垂、術中瞳孔收縮以及虹膜外傷會增加手術。同樣，一個破裂有可能導致囊膜爆裂，加大處理核皮質難度。
內障超聲乳化摘出術中後囊破裂主要見於超聲乳化及灌注抽吸(irragation and aspiration，I/A)過程[1-2]，撕囊過程中囊口裂開過晶體赤道部可導致後囊破裂。晶狀體後囊膜破裂使玻璃體脱出、晶體皮質殘留、術後眼壓、術後前房炎症反應重、人工晶體植入困難、黃斑水腫及眼內炎，是導致患者術後視力低下主要原因[3-4]。自1980年Knolle[5]使用前房維持器(anterior chamber maintainer，ACM)以來，多年發展ACM對術中維持前房及眼內壓有作用。我們內障術中後囊破裂應用前房維持器輔助處理患者22例(22眼)患者進行了回顧性研究。
選取2014年1月2016年12月診於我院眼科內障超聲乳化手術中後囊膜破裂患者22例(22眼)。其中男15例(15眼)，女7例(7眼)。54~78歲，(61.3±6.7) 歲。
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眼科常規消毒鋪巾、奧布卡因表面麻醉，角膜緣隧道切口，彈劑維持前房，環形撕囊，水分離，採用攔截劈核方法超聲乳化晶狀體核，吸除晶狀體皮質，植入人工晶體。
前房維持器(蘇州明仁公司)由外側灌注接口、軟性硅膠管和前房灌注口組成，前房維持器前房灌注口表面有環形螺紋，插入角膜前房穿刺口後退出前房或鬆脱(圖 1)。外側管頭連接軟性硅膠管, 接輸液管, 輸液瓶懸掛於距手術枱65~70 cm輸液架上, 灌注液(balanced salt solution，BSS)。顳下作前房穿刺口, 穿刺角膜緣內1 mm, 1.5 mm, 顳下穿刺口插入前房維持器針頭, 硅膠管連BSS。針頭斜面向下, 以免液體直接衝擊中央區角膜內皮。調整輸液瓶高度調整前房壓力，維持前房。
後囊破裂若發生於水分離或超聲乳化早期，殘留大部分晶體核，應及時擴大切口，娩出晶體核，改為囊外摘出操作。如發生於超聲乳化中後期，要查看裂口大小、位置、核塊殘留情況、玻璃體脱出情況，取出晶體殘留核，處理。
超聲乳化中後囊膜破裂(＜3 mm)伴玻璃體脱出時，利用彈劑注入破口之處阻擋玻璃體脱出, 灌注、負壓、高超聲能量核塊吸出完成超聲乳化手術，或娩出殘留核塊(擴大切口)。如玻璃體有溢出：① 囊膜剪剪除後囊破裂口處玻璃體，注入彈劑壓住後囊破口處。打開ACM灌注，側切口23G單吸針頭吸除殘留皮質(圖 2)；② 玻璃體溢出過多，溢出玻璃體不能完全剪除時，需行前部玻璃體切除，ACM灌注，側切口進入帶灌注套前部玻切頭行前部玻璃體切除術，切除前房、破口處及前部玻璃體，側切口進入玻切頭或23G單吸針頭抽吸殘留皮質(圖 3)。
I/A過程中後囊膜破裂時，如玻璃體溢出，剪除破口處玻璃體或行前部玻璃體切割，ACM下從側切口抽吸殘留皮質，無玻璃體溢出則直接ACM下從側切口抽吸殘留皮質(圖 4)。
皮質清除乾後，視晶體後囊口情況可行後囊環形撕除，有利於人工晶體植入囊袋。後囊破孔且部分達周邊部, 前囊膜足夠支撐後房型人工晶體時, 人工晶體植入睫狀溝。縮瞳劑縮瞳觀察玻璃體清除乾，水密切口。
使用SPSS 16.0軟件，計量資料x±s表示，多組採用Kruskal-Wallis H檢驗，兩兩採用Wilcoxon檢驗，檢驗水準取α=0.05, P＜0.05認為差異有統計學意義。
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內障超聲乳化術中後囊膜破裂患者共22例(22眼)，其中後囊膜破裂伴玻璃體脱出者3例(3眼)，後囊膜破裂伴玻璃體溢出且需行前部玻璃體切除患者15例(15眼)，後囊膜破裂伴玻璃體溢出且需行前部玻璃體切除4例(4眼)。患者植入人工晶體，人工晶體植入囊袋4例(4眼)，植入睫狀溝18例(18眼)。
內障手術是改善大多數人視力而進行手術。 雖然該過程是安全，但一些患者出現併發症是。 ，患者白內障切除後幾天可能會出現視力。 此期間，眼睛癒合併適應 內障手術期間插入人工晶狀體。
然而，如果你視力在手術後幾個月或幾年開始變得，那麼後囊可能是罪魁禍首。
後囊稱為繼發性白內障，是內障手術 術後 併發症。 眼科醫生在手術過程中取出天然晶狀體並人工晶狀體替換。 眼科醫生應確保晶狀體膠囊（支撐晶狀體透明膜）完整性不受影響。
大多數患者在手術後晶狀體膠囊保持。 然而，一些患者會出現後囊，其中晶狀體囊背面有殘留上皮細胞生長。 這種細胞生長使膠囊失活並使其變得。 這可以防止光線穿過眼睛中心視覺軸。
如果 PCO 累及視軸，患者會出現以下體徵：
術後五年內，20% 50% 白內障手術患者會發生後囊 （PCO）。 雖然PCO發病率最近有所下降，但沒有確切證據可以驗證這種下降。 此外，這些可能是後來發病病例。 來説，年患者，是嬰兒和兒童，發生PCO發生率。
接受過內障手術患者視力下降和視力發展應促使您眼科醫生懷疑PCO。 PCO 臨牀診斷基於患者病史和裂隙燈 眼科檢查。 後囊足以引起青少年和老年人視力障礙，應使用YAG鐳射囊切開術進行治療。
PCO 很少通過手術囊切開術治療。 鐳射囊切開術是一種手術，通過穿透包膜組織來治療PCO。 由此產生開口通過允許光束穿過眼睛來恢復視力。
激光治療多需要五分鐘。 像其他程序一樣，您眼科醫生執行程式之前麻痹眼睛獲得感。 大多數患者只需要一次激光治療。 手術中恢復是可控，因為它具有術後適。 您可以恢復活動，並24時內改善視力。